同学,您好!我是体育学院大四学生,首先感谢您参加此次问卷调查,本次调查采取不留名式,针对大学生的心理健康问题作出研究,对于您的填写我们将保密处理,当然也请根据您的实际情况填写。谢谢您的合作!
下表列出了有些人可能会有的问题,请仔细阅读每一条,然后根据最近一周来自己的实际感觉,选择最符合您的一种情况,填在后面的测验答卷纸中相应题号的评分栏中。其中“没有”是指自觉并无该项症状(问题),记1分;“较轻”是指自觉有该项症状,但对你并无实际影响或影响轻微,记2分;“中度”是指自觉有该项症状,对你有一定的影响,记3分;“相当重”是指自觉常有该项症状,对你有相当程度的影响,记4分;“严重”是指自觉该症状的频度和强度都十分严重,对你的影响严重,记5分。
序
|
项 目
|
没有
|
较轻
|
中度
|
较重
|
严重
|
自评
|
1
|
头痛
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
2
|
神经过敏,心中不踏实
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
3
|
头脑中有不必要的想法或字句盘旋
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
4
|
头昏或昏倒
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
5
|
对异性的兴趣减退
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
6
|
对旁人责备求全
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
7
|
感到别人能控制您的思想
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
8
|
责怪别人制造麻烦
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
9
|
忘记性大
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
10
|
担心自己的衣饰整齐及仪态的端正
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
11
|
容易烦恼和激动
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
12
|
胸痛
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
13
|
害怕空旷的场所或街道
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
14
|
感到自己的精力下降,活动减慢
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
15
|
想结束自己的生命
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
16
|
听到旁人听不到的声音
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
17
|
发抖
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
18
|
感到大多数人都不可信任
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
19
|
胃口不好
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
20
|
容易哭泣
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
21
|
同异性相处时感到害羞不自在
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
22
|
感到受骗、中了圈套或有人想抓住您
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
23
|
无缘无故地突然感到害怕
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
24
|
自己不能控制地大发脾气
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
25
|
怕单独出门
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
26
|
经常责怪自己
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
27
|
腰痛
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
28
|
感到难以完成任务
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
29
|
感到孤独
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
30
|
感到苦闷
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
31
|
过分担忧
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
32
|
对事物不感兴趣
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
33
|
感到害怕
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
34
|
您的感情容易受到伤害
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
35
|
旁人能知道您的私下想法
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
36
|
感到别人不理解您、不同情您
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
37
|
感到人们对您不友好、不喜欢您
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
38
|
做事必须做得很慢以保证做得正确
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
39
|
心跳得很厉害
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
40
|
恶心或胃部不舒服
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
41
|
感到比不上他人
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
42
|
肌肉酸痛
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
43
|
感到有人在监视您、谈论您
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
44
|
难以入睡
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
45
|
做事必须反复检查
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
46
|
难以作出决定
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
47
|
怕乘电车、公共汽车、地铁或火车
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
48
|
呼吸有困难
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
49
|
一阵阵发冷或发热
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
50
|
因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
51
|
脑子变空了
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
52
|
身体发麻或刺痛
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
53
|
喉咙有梗塞感
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
54
|
感到没有前途没有希望
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
55
|
不能集中注意
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
56
|
感到身体的某一部分软弱无力
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
57
|
感到紧张或容易紧张
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
58
|
感到手或脚发重
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
59
|
想到死亡的事
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
60
|
吃得太多
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
61
|
当别人看着您或谈论您时感到不自在
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
62
|
有一些不属于您自己的想法
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
63
|
有想打人或伤害他人的冲动
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
64
|
醒得太早
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
65
|
必须反复洗手、点数目或触摸某些东西
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
66
|
睡得不稳不深
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
67
|
有想摔坏或破坏东西的冲动
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
68
|
有一些别人没有的想法或念头
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
69
|
感到对别人神经过敏
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
70
|
在商店或电影院等人多的地方感到不自在
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
71
|
感到任何事情都很困难
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
72
|
一阵阵恐惧或惊恐
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
73
|
感到在公共场合吃东西很不舒服
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
74
|
常与人争论
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
75
|
独自一人时神经很紧张
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
76
|
别人对您的成绩没有作出恰当的评价
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
77
|
即使和别人在一起也感到孤单
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
78
|
感到坐立不安、心神不定
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
79
|
感到自己没有什么价值
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
80
|
感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
81
|
大叫或摔东西
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
82
|
害怕会在公共场合昏倒
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
83
|
感到别人想占您的便宜
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
84
|
为一些有关“性”的想法而很苦恼
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
85
|
您认为应该因为自己的过错而受到惩罚
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
86
|
感到要赶快把事情做完
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
87
|
感到自己的身体有严重问题
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
88
|
从未感到和其他人很亲近
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
89
|
感到自己有罪
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
90
|
感到自己的脑子有毛病
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|