商业健康保险作为社会基本医疗保险的补充，在我国开展得规模有限，商业健康保险公司的体系也不是很完善，保险公司面对疾病风险的预估能力不足，容易导致风险损失程度的不合理把握。然而，更重要的问题还在于医疗机构为了实现自身利益最大化的行为让保险公司处于一个非常不利的地位，议价能力太低。 要改变这一局面，必须让保险公司和医疗机构充分的合作，让保险公司参与到保险医疗机构的运行中来，形成一种风险共担，利益共享的状态。解决这一问题的根本出路在于进一步深化医保合作。因此，我们选取保险公司与医疗机构合作模式研究这一课题，这对缓解居民对于社会医疗保险不足的需求，改善保险公司不利的竞争局面以及完善我国的医疗保险体系都有着深刻的现实意义。 在论文的开题与写作期间，我参阅了很多与医保合作有关的文献，其中涉及到医保合作的现状，医保合作的模式，医保合作的建议等等。其中让我印象比较深刻，并且给我一些启发的有如下几篇：方友恒. 论保险公司与医疗机构合作模式[J].工业技术经济. 2008.(4)、孙琪临,姚为付，等.建立健康保险公司与医疗机构风险共担合作机制的构想.集团经济研究，2007(217)、王洪建，孙华.商业健康保险与医保合作模式研究[A].“落实科学发展观，又快又好发展山东保险业”论文评选[www.eeelw.com]，2006、周洁卿. 关于保险公司与医疗机构合作模式探讨[J].上海保险，2005(11). 这几篇参考文献有的是着重对于我国医保合作模式现状的描写，具体介绍了现阶段医保合作的弊端以及各个模式下所存在的问题等等。有的文章则是具体论证了现阶段医保合作模式失效的原因所在。而有的文章则是着重对我国医保合作之路提出了一些意见和建议等。 其中，《论保险公司与医疗机构合作模式》一文中，作者方有恒主要着力于研究各种医保合作形式在我国这个特殊的背景下的可行性，通过模型论证了现行医保合作模型失效的原因。进而探讨出选择适合我国国情的正确的医保合作方式。并具体介绍了包括协议型、股权型等方式以及各自的利与弊等。 商业健康保险的发展要求保险公司与医院开展广泛而深入的合作，如果将保险公司与医院之间的这种合作看作是重复博弈，就必须满足一些必要条件，促使合作双方能够实现合作策略的帕累托改进，从而达成保险公司与医院合作的双赢，推动商业健康保险的发展。 文章主要从博弈论的角度出发，来探究医保合作模式失效的原因。在医、患、保三方之间，医、患之间的利益更趋一致，甚至有可能联合起来，形成“ 医 患” 合谋，共同对付保险公司，三方博弈在某种程度上变成了两人博弈，即保险公司与医院之间的博弈。保险公司与医院的博弈之所以是一次性博弈，主要原因是保险公司在与医院讨价还价的过程中处于劣势地位，从保险公司与医院的议 价能力来看，医院占有明显的优势。对于医院来讲，保险公司所提 供的这种业务显得不是非常重要，甚至是可有可无，在医院看来，这种博弈更像是一次性博弈，如果是一次性博弈，则双方会无可避免地面临“ 囚徒困境” 。 紧接着，文章突破一次博弈的分析，希望从长久的角度来医保合作下双方的力量的权衡，因而引入了重复博弈分析，对于保险公司来讲，为了控制道德风险从而控制医疗费用的过快上涨，必须积极探寻医保合作的途径，建立起利益 共享、风险共担的制约机制。故对保险公司来讲，希望这种重复的次数是无限的或者是足够多的，而不是一次性博弈。被保险人( 患者) 在医疗服务总需求中所占的比重偏低，导致来自于保险公司的病源相对于公立医院来讲显得无足轻重。因而双方要想达成重复博弈几乎是不可能的。 文章的思路清晰，论证有力，为我们研究医保合作模式提供很好的范例，并提出了相关建议。 在《建立健康保险公司与医疗机构风险共担合作机制的构想》一文中，作者从现有的商业医疗保险的各方的风险机制入手，分析了投保方、医院及医疗提供方、保险方、政策制定相关方的角度分析各自的风险，进而提出了建立医保合作的构想，并分别列举了采用健康管理模式、保险公司参股合作的方式、医院与健康保险机构合作所带来的意义等几个角度进行阐述，在当时有很强的思考价值。 文章从商业健康保险在化解居民个人医疗风险的作用还是比较小这一现状入手，提出了需要更好地进行医保合作的问题。践证明，在传统的经营模式下，商业健康险业务无法走出高成本、高赔付率的困境。健康风险的高发生率和高赔付率成为制约商业健康保险发展的瓶颈。因此，如何突破健康保险的风险控制问题迫在眉睫，作者主要从建立商业健康保险公司与医疗机构的合作机制来试图 解决一些问题。 由于商业健康保险是国家城镇职工基本医疗保险制度的补充。商业健康保险的风险来源于商业健康保险系统的存在，商业健康保险系统由健康保险公司、定点医疗服务机构、投保人、政府四要素组成，四要素相互作用造成商业健康保险系统复杂的内部运行。根据这四个风险要素，作者进行了风险分析，并提出了相关的医保合作制度的构想。为我们分析医保合作的现状以及对于建设医保合作新模式的可行性打下了基础。 在《商业健康保险与医保合作模式研究》一文中，作者从医保合作失效的现状入手，论证了正确加强医保合作医保一体化对于有效促进医保双方合作，降低医疗费用，提高商业健康保险收益的意义，并认为这将是未来的一个趋势。 商业健康保险的重要性日益提高，但是目前医保合作机制的失效制约了商业健康保险的发展，迫切需要建立全新的医保合作模式。根据有关分析，医保一体化模式能够有效促进医保双方合作，降低医疗费用，提高商业健康保险收益，是未来医保合作模式的发展趋势。保险公司可以采用参股、控股、新建医疗机构以及管理式医疗等医保一体化的具体模式来推进其商业健康保险事业的发展。 文章从分析了目前的医保合作模式没有达到其应有目的的原因入手，分析现有医保合作模式下的问题来源，为我们分析医保合作模式现状提供了理论基础。 商业健康保险涉及到三个主要的利益相关者：保险公司、投保人和医疗机构。投保人向保险公司交纳保费，医疗机构为被保险人提供医疗服务，保险公司向医疗机构支付医疗费用。这种第三方付费制度切断了医患双方直接的经济联系，大大化解了两者之间的矛盾，使这一矛盾大部分转嫁到医保两者之间。 本文运用基于目前失效的合作进行分析，包括1.基于委托代理理论的分析：医疗机构的目标为医疗收入最大化，而医疗收入的最大化是与它所提供的医疗服务多少成正比的，因此医疗机构为了自身的收益最大化，往往向被保险人提供过多的或昂贵的医疗服务。2. 基于资产专用性理论的分析: 医疗机构拥有医疗服务专有技术和不对称信息的相对垄断，而保险公司则处于被动地位。在此情形下，医疗机构机会主义行为盛行，导致过高的医疗费用和交易成本；而保险公司则没有更好的手段来激励与约束医疗机构，商业健康保险经营收益低或甚至亏损，最终会影响到保险公司对商业健康保险的投入力度。3. 基于系统动力理论的分析: 由于要求病人复诊及提高服务密度的做法有效，因此医疗机构将持续提高病人复诊的比率及服务密度，直到无法再提高或者已达成其目标收入为止。只有引入其他机制才能打破医疗机构追求收益最大化的正反馈系统，纠正商业健康保险中医疗费用过高的问题。 通过对这边文献的学习，使我们更加清楚地认识到目前医疗协作模式下的弊端，以及现有模式是失效的原因，推动我们更好的探寻适合我国的医保合作新形式，也给我们关于医保合作模式下各方主体一些建议和意见，能够更好的推动和促进我国商业健康保险的发展，这也进一步要求保险公司应该加强对医保一体化的研究，制定合理的医保一体化模式，来适应社会的发展趋势。 而在《关于保险公司与医疗机构合作模式探讨》一文中，文章从发展健康保险为什么必须走医保合作之路入手，分析了医保合作模式的现状及存在的问题。保险公司在险种供给过程中，实际起到承担风险、控制风险和分摊风险的作用。然而由于医疗费用支出大大超过实际需要，而这些费用最终又全部转移到由保险公司负担。保险公司发展健康保险必须走医保合作之路，共同控制医疗服务中的衍生风险，否则是没有出路的。 作者分析了保险公司坚持与医疗机构合作是否具备了一定的基础和条件，主要包括三个方面：1、保险公司与医疗机构合作具备优势互补2、利益共享3、追求利润最大化是医保合作的动力。由这三个方面进行展开，为我们认识医保合作的条件打下了基础。同时提出了对医保合作之路的一些具体建议，主要包括1、明确保险公司与医疗机构各自的责任。2、完善激励措施，合理分配利益。3、完善信息系统，共同监管。保险公司与医疗机构合作成功，可以为国家、保险公司、医疗机构以及被保险人分别带来不同的利益。为国家解决了医疗福利制度改革所带来的重大疾病无保障的难题；使保险公司找到了控制健康保险风险的制约机制，从而使保险业务获得了新的发展空间；医疗机构在医改冲击后赢得了新的利润增长点；给被保险人提供了一份实在的健康保险，解决了他们的后顾之忧。可见，医保合作使各方受益。 通过上面几篇文章对保险公司与医疗机构合作的基础和条件以及模式、措施等方面风别进行探讨，从整体上给了我们分析我国医保合作模式提供了一个很好的思路。 |
